Sezione A: INFORMAZIONI ANAGRAFICHE

Cognome: Nome:

Codice fiscale: This is not a valid email.

Dichiaro di voler rispondere alle domande riportate nel “Questionario per la valutazione dell’adeguatezza del contratto”, nella consapevolezza che, in caso di risposta negativa, ciò ostacola la valutazione dell’adeguatezza del contratto alle mie esigenze.

Sezione B: INFORMAZIONI SULL’ATTUALE STATO OCCUPAZIONALE

Qual è attualmente il Suo stato occupazionale?

Sezione C: INFORMAZIONI SULLE PERSONE DA TUTELARE

Ha eventuali soggetti da tutelare (carichi familiari o altri soggetti)

Sezione D: INFORMAZIONI SULLA SITUAZIONE ASSICURATIVA

Attualmente possiede altri prodotti assicurativi vita?

Sezione E: INFORMAZIONI SULLA SITUAZIONE FINANZIARIA

E1. Qual è la sua capacità di risparmio medio annuo?

E2. Qual è il suo patrimonio disponibile all’investimento?

Sezione F: INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE IN RELAZIONE AL CONTRATTO

F1. Quali sono gli obiettivi assicurativo - previdenziali che si vogliono perseguire con il contratto?

F2. Qual è l’orizzonte temporale che si prefigge per la realizzazione degli obiettivi?

F3. Propensione al rischio – Con quale delle seguenti affermazioni, riferite al Vostro investimento, è più d’accordo?

F4. Modalità di pagamento – Intende perseguire i suoi obiettivi assicurativo - previdenziali attraverso:

F5. Indicare la probabilità di disinvestimento anticipato nei primi anni di durata del contratto

Sezione G: DICHIARAZIONI E FIRME DEL CONTRAENTE

G1. Presa d’atto dell’ADEGUATEZZA del contratto e volontà di procedere all’operazione

Il sottoscritto Contraente:

  • dichiara di essere stato informato che, sulla base delle risposte fornite nel presente questionario, il contratto offerto risulta ADEGUATO alle proprie esigenze assicurative e previdenziali;
  • conferma la propria volontà di dare seguito all’operazione.

G2. Presa d’atto della NON ADEGUATEZZA del contratto e volontà di procedere comunque all’operazione

Il sottoscritto Contraente:

  • dichiara di essere stato informato che, sulla base delle risposte fornite nel presente questionario, il contratto offerto risulta NON ADEGUATO alle proprie esigenze assicurative e previdenziali in merito a:

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  • conferma la propria volontà di dare comunque seguito all’operazione.

G3. RIFIUTO A FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE e volontà di procedere comunque all’operazione

Il sottoscritto Contraente:

  • dichiara di non voler rispondere alle domande previste dal presente questionario;
  • dichiara di essere stato informato che il proprio rifiuto a rispondere ostacola la valutazione dell’adeguatezza del contratto, che potrebbe pertanto risultare NON ADEGUATO alle proprie esigenze assicurative e previdenziali;
  • conferma la propria volontà di dare comunque seguito all’operazione.